پزشک خانواده چیست؟بعد از ۶ماه اجراسوالی ساده با پاسخهای متفاوت

دکتر مهرداد ب. محمودی 

نایب رئیس اول شورای هماهنگی شعب انجمن های پزشکان عمومی کشور
مدخل:
«پزشک خانواده» عنوانی است که این روزها بسیار به گوش می‌رسد، هم دولت‌مردان، به ویژه مسئولین وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از اعجاز آن برای درمان همه‌ی !!دردهای پرشمار نظام سلامت در کشورمان سخن می‌گویند و هم همه‌ی فعالین صنفی مستقل و دلسوز، به ویژه فعالین صنفی پزشک عمومی که آن‌ها نیز آن‌را نه تنها کلید حل همه‌ی معضلات نظام سلامت می‌انگارند بلکه بر این باورند که با اجرای آن، دست‌کم جایگاه بیش از هشتاد هزار پزشک عمومی و نیمی از همین شمار پزشک متخصص و فوق تخصص در جامعه‌ی ما تعریف می‌شود. اما اینک که موعد و موقع اجرای این طرح فرا رسیده است این دو گروه با هم اختلاف نظر جدی دارند و در این میانه آن‌چه مانده سرگردانی و حیرانی مردم عزیز میهن‌مان است!
مردم از خود می‌پرسند اگر برنامه‌ی «پزشک خانواده» از این همه اعجاز درمانی و مزایا برای نظام سلامت کشورمان برخوردار است و هر دو گروه نیز بر آن اذعان دارند، پس چرا ..

برای اجرای آن این همه دو دستگی، مخالف‌خوانی و عدم همکاری میان پزشکان از یک‌سو و وزارت بهداشت از سوی دیگر به چشم می‌خورد؟ چرا از یک‌سو جامعه‌ی پزشکان، به ویژه پزشکان عمومی با اجرای آن این همه مخالفت می‌ورزند ! و از سوی دیگر، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با آن‌همه سماجت درصدد اجرای آن، به هر قیمتی است؟ تا جایی‌که هیچ‌گونه هم‌کاری و حتی گفت‌وگویی با پزشکان عمومی و فعالین و نمایندگان صنفی آنان را برنمی تابد.... و آن‌چه جالب‌تر است این‌که این پرسش‌ها فقط در اذهان مردم عزیز ما نیست بلکه در ذهن بسیاری از همکاران عزیز پزشک عمومی و متخصص ما نیز هست! به ویژه همکارانی که به دلیل طولانی بودن متن جزوه‌ای که وزارت بهداشت با عنوان « نسخه 02» پزشک خانواده شهری منتشر کرده است، فرصت و زمانی کافی برای مطالعه‌ی آن را به دست نیاورده اند!....
یادداشت زیر کوششی است برای پاسخگویی خلاصه و آسان به همین پرسش مهم و در واقع روشن ساختن اذهان عمومی، به ویژه اذهان دوستانی که از روی ناآگاهی و به ناروا پزشکان عمومی را مانع اجرای این طرح می پندارند.
پزشک خانواده چیست؟
واقعیت این است که «پزشک خانواده» مقوله‌ای است کلی و اجتماعی و همانند همه‌ی مقوله‌های اجتماعی در هنگام تعریف و به ویژه اجرا می‌تواند مصداق کامل این مصرع از شعر مولانا باشد که: «هر کسی از ظن خود شد یار من....» که در مورد تعریف و اجرای پزشک خانواده در کشورمان دقیقاً همین اتفاق رخ داده است، زیرا مقوله‌ی پزشک خانواده از دیدگاه پزشکان عمومی دارای یک مفهوم است و از منظر وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی دارای مفهومی دیگر!

دیدگاه پزشکان عمومی
از دیدگاه غالب پزشکان عمومی، پزشک خانواده یعنی سطح‌بندی ارائه‌ی خدمات پزشکی و درمانی بی‌آنکه به ساختار فعلی مطب پزشکان و یا مناسبات اقتصادی فعلی مطب‌ها با مردم، لطمه‌ای وارد شود و آن یعنی این‌که همه‌ی مردم صرف‌نظر از این‌که تحت پوشش چه بیمه‌ای باشند طی پروسه‌ای که وزارت بهداشت تعیین می‌کند، نخست پزشکان مورد وثوق و مورد اعتماد خود را انتخاب و به سازمان‌های بیمه‌گذار خود معرفی می‌کنند و پس از آن دیگر هیچ‌کس حق ندارد در هنگام بیماری و یا حتی مشورت پزشکی به پزشک‌عمومی، پزشک متخصص و یا مرکز درمانی دیگری مراجعه کند و در واقع کلیه‌ی مراحل درمانی یا بررسی سلامتی یک فرد از مجرای همان پزشک عمومی مورد وثوق (پزشک خانواده) وی انجام می‌شود. (البته لازم است در اسرع‌وقت از همان آغاز و یا در آینده‌ای نزدیک همان ‌گونه که در برنامه پنج‌ساله پنجم توسعه پیش‌بینی شده است همه سازمان‌های بیمه‌گر با یک‌دیگر ادغام و یا دست‌کم هماهنگ شوند تا از موازی کارها پیش‌گیری به عمل آید).
به گمان غالب پزشکان عمومی کشورمان، این شیوه از کار نه تنها موجب ایجاد نظم و تحولی جدی در هنگام مراجعات مردم به پزشکان و مراکز درمانی خواهد شد، بلکه سبب تعریف جایگاه پزشکان عمومی و متخصص و اساساً سطح‌بندی ارایه‌ی خدمات پزشکی و درمانی و صرفه‌جویی در هزینه‌های پزشکی نیز خواهد شد. زیرا به این ترتیب برخلاف گذشته که هر بیمار در هنگام بروز کم‌ترین بیماری یا هر تب یا سرفه‌ای به هر جایی که مایل بود، مراجعه می‌کرد، دیگر نمی‌تواند مراجعه کند و ناگزیر است که به نزد پزشک خانواده‌ی خود برود و طبعاً به این ترتیب از بار مراجعه به متخصصین و فوق متخصصین نیز کاسته خواهد شد. در مورد خرید دارو از داروخانه‌ها و مراجعه به پاراکلینیک‌ها نیز همین اتفاق رخ خواهد داد چون سطح‌بندی تجویز دارو و خدمات پاراکلینیکی نیز وجود خواهد داشت و از ریخت و پاش‌های قبلی که ناشی از مراجعات مکرر بیماران به این مطب و آن مطب عمومی و یا متخصص و فوق تخصص و سپس داروخانه‌ها و پاراکلینیک‌های پر هزینه بود ممانعت به عمل می‌آید.....
این که خواندید خلاصه‌ی از دیدگاه پزشکان عمومی در مورد پزشک خانواده بود.

دیدگاه وزارت بهداشت
پزشک خانواده از منظر وزارت بهداشت و کارشناسان آن به همین مقدار که ذکر شد خلاصه نشده است. زیرا در نسخه 02 (و هم‌چنین نسخه‌ی‌ 01 وزارت بهداشت که شکست خورد) وزارت بهداشت افزون بر این سطح‌بندی به دو نکته اساسی و کلیدی دیگر نیز تأکید کرده و بر اجرای هم‌زمان آن‌ها با طرح سطح‌بندی خدمات پزشکی اصرار ورزیده است.
نخستین نکته، تأکید بر تغییر ساختار فعلی مطب‌های پزشکان عمومی است و آن یعنی این‌که پزشکان عمومی در مطب خود افزون بر پرسنلی که هم اینک دارند می‌باید حتماً یک پرستار لیسانس و با یک مامای لیسانس نیز استخدام کنند! (البته می‌توانند پرسنل قبلی خود را حفظ کرده یا اخراج کنند!) و دوم این‌که پزشکان عمومی حق ندارند از بیماران خود حتی ریالی بابت ویزیت یعنی آن‌چه سازمان نظام پزشکی در آغاز هر سال به عنوان حق ویزیت برای پزشکان عمومی معین کرده و می‌کند (و این مناسبات اقتصادی سابقه‌ی یک‌صد ساله دارد) دریافت کنند و تنها می‌باید به همان سرانه‌ای که وزارت بهداشت بابت هر بیمار ثبت شده برای آن پزشک در طول یک ماه تعیین می‌کند (و امسال2100 تومان است) اکتفا کنند و از آن مهم‌تر این‌که با همین درآمد اندک می‌باید کلیه‌ی هزینه‌های مطب خود اعم از اجاره‌ی مکان، پول آب، برق، تلفن، حقوق و حق بیمه پرسنل و... غیره را پرداخت کرده و درآمد خود و خانواده خود را نیز تأمین کنند!
مثال زیر شاید از ابهام این نسخه و طرح باور نکردنی و شگفت‌آور وزارت بهداشت بکاهد:
به طور مثال اگر پزشکی یک‌هزار نفر ثبت نام شده برای مطب خود داشته باشد ماهیانه (1000×2100 تومان= 2100000 تومان، دو میلیون و یک‌صدهزار تومان) درآمد خواهد داشت که با این درآمد و با این نرخ تورم لجام گسیخته‌ای که همه شاهدش هستیم (و احتمالاً در آینده بیش‌تر نیز خواهد شد) می‌باید نه تنها کلیه‌ی هزینه‌های مطب خود را که در بالا ذکر شد پرداخت کند بلکه می‌باید مبلغ باقی‌مانده‌ای را نیز باقی بگذارد(؟!!) تا صرف گذران زندگی خود وخانواده‌اش بشود!.
با مطالعه‌ی این یادداشت و پیشنهاد اجرای طرحی که نشدنی است، به گمان نگارنده همه‌ی خوانندگان حق را به جانب پزشکان عمومی خواهند داد و پی خواهند برد که این کار کارشناسی نشده اساساً شدنی نیست. اما اینک آن‌چه مورد پرسش است این است که 1. چرا مسئولین وزارت بهداشت این کار نا شدنی را شدنی می‌پندارند؟ آیا در بهترین حالت غیر از این است که طراحان این طرح هرگز مطب‌دار نبوده و نیستند و اساساً از گردش مالی یک مطب آگاهی ندارند؟
2. آن‌چه مسلم است این‌ که طرح پزشک خانواده طرحی ملی است و اجرای آن از دیرباز از جمله آرزوهای هر انسان و هر پزشک میهن‌دوستی بوده و است. آیا وزارت بهداشت با اصرار ورزیدن بر اجرای طرحی ناشدنی و کارشناسی نشده به آرزوهای دیرین هزاران پزشک میهن‌دوست ایرانی بی‌اعتنایی و در واقع فرصت‌سوزی نکرده است؟
3. آیا برای نجات طرح پزشک خانواده بهتر نیست وزارت بهداشت از همین امروز طی نشست و تعاملی منطقی با نمایندگان صنفی پزشکان عمومی اعلام کند که از تغییر ساختار مطب‌ها و تغییر مناسبات فعلی اقتصادی مردم با مطب‌ها صرف نظر کرده و تنها به سطح‌بندی خدمات پزشکی اکتفا کرده است؟ تا در آینده بتوان برای سایر مسائل از جمله تغییر ساختار مطب‌ها و مناسبات اقتصادی مطب‌ها با مردم چاره‌ای جدی‌تر و قابل اجرا‌تر اندیشید؟
به گمان نگارنده این پرسش‌ها از وزارت بهداشت به ویژه از آن جهت حایز اهمیت است که اولاً اکنون یک سال و نیم از آغاز اجرای برنامه‌ی پنج ساله پنجم توسعه گذشته، اما هنوز هیچ کار جدی، اصولی و امیدوارکننده‌ای در این زمینه انجام نگرفته است، تا جایی که بسیاری از نمایندگان مجلس نیز از شکست خوردن احتمالی این طرح در آینده سخن می‌گویند و ثانیاً قانون گذار نیز در این برنامه هرگز خواستار قطع کامل ارتباط مالی پزشکان با مردم آن‌گونه که وزارت بهداشت پیشنهاد کرده است، نشده، بلکه فقط خواسته است که هزینه‌های مردم از 70 درصد فعلی به 30 درصد پیش‌بینی شده در قانون برنامه پنج‌ساله پنجم توسعه تقلیل یابد. 

نظر خانواده: 

-با درود فراوان خدمت دکتر محمودی عزیز و با تشکر از تحلیل خوبت :در واکاوی بیشتر از  انچه برشمردی اینکه طرح ۰۲ فقط کاریکاتوری از طرح پزشک خانواده است و مختصات یک طرح ملی انگونه که انتظار میرود را ذارا نیست.یک طرح ملی بزرگ چون طرح پزشک خانواده اولا بایستی دارای زیر ساخت قدرتمند اقتصادی تضمین شده باشد که در عمل اینچنین نیست و حتی منابع تامین کننده  اعتباری ان هم پیدا نیست ثانیا چنین طرح بزرگی با هدف ارتقا سطح سلامت بایستی خرید راهبردی سلامت (یعنی کالای سلامت با کیفیت)را مد نظر داشته که با سرانه ای که شما به درستی شرح داده اید این مهم عملی نخواهد شد ثالثا زیر ساخت های فنی( شبکه ان لاین ) که برای ارتباط مناطق مراجعه و پذیرش بیمار (پزشک عمومی /متخصص / داروخانه / پاراکلینیک / ماما/بیمارستان/.....)  لازم است هنوز کامل نیست.رابعا با عدم تعیین تکلیف پذیرش بیماران بیمه شده تامین اجتماعی/ بیمه شدگان ارتش/ و نیز عدم تعیین تکلیف بیمه های مکمل (بیمه ای که اغلب ارگانها و نهادها پرسنل خود را تحت ان پوشش بیمه ای داده اند )درتشکیلات پزشک خانواده این طرح عملی نبوده و تدوین کنندگان و ستاد های اجرائی ان فقط وفقط در راستای مدیریت کردن هزینه های درمانی و فرو کاستن از بار مالی خود به هر قیمت بوده(نگاه کنید به سرانه ناچیز و بیماران تحت پوشش و بار مراجعه بالای بیمار)که تداعی کننده ارایه خدمات درمانی سر پائی  شعب تامین اجتماعی در کلینیک های ملکی این سازمان بوده  که جز لولیدن بیماران و نهایتا ده بیست تا استامینوفن و مولتی وینامین ثمر دیگری برای بیمار نداشته خواهد بود و این با اهداف بلند طرح پزشک خانواده که هدفش ارتقای سطح سلامت میباشد فاصله ای از زمین تا اسمان دارد به هر حال طرح 02 طرحی که بتواند نظام سلامت ما را متحول کند نیست و نخواهد بود.